Este material lo utilizaba cuando daba prevac en la E.I.P.A. Top Fly. Es una introducción al tema de prevención de accidentes y sobre todo factor humano. Es un compendio de información obtenida de varias fuentes.
Naturaleza de los Accidentes
Fundamentos.
Los accidentes causan enormes pérdidas materiales y mucho más significativas, pérdidas de vidas.
Como ya dijimos, el fundamento en el cual se sostiene la prevención de accidentes es que “todo accidente puede ser evitado “
Se puede tender a la condición de “ cero accidente “ partiendo de la base de tres conceptos esenciales para prevenirlos:
1) SECUENCIA DE EVENTOS.
2) PRECEDENTE CONOCIDO
3) RELACIÓN HOMBRE, MÁQUINA Y MEDIO AMBIENTE.
1) SECUENCIA DE EVENTOS
La secuencia de eventos establece la mecánica de los accidentes.
Cuando una combinación de circunstancias, acciones y factores coinciden, se produce un accidente.
Esta combinación actúa en un orden lógico, con un hecho dependiente del otro, que puede ser comparado con fichas “ paradas “ de dominó. Si cae la primera, va tirando la siguiente hasta que la última cae ( accidente ).
Si uno de estos eventos es interrumpido en forma casual o premeditada, se evita o disminuye el efecto del accidente.
El reconocer esta cadena de eventos permite que las acciones correctivas se ejerzan sobre más de un hecho, aparentemente sin importancia, antes de buscar una sola causa de un accidente.
NUNCA EXISTIRÁ UNA CAUSA ÚNICA DE UN ACCIDENTE.
Naturaleza de los Accidentes
Fundamentos.
Los accidentes causan enormes pérdidas materiales y mucho más significativas, pérdidas de vidas.
Como ya dijimos, el fundamento en el cual se sostiene la prevención de accidentes es que “todo accidente puede ser evitado “
Se puede tender a la condición de “ cero accidente “ partiendo de la base de tres conceptos esenciales para prevenirlos:
1) SECUENCIA DE EVENTOS.
2) PRECEDENTE CONOCIDO
3) RELACIÓN HOMBRE, MÁQUINA Y MEDIO AMBIENTE.
1) SECUENCIA DE EVENTOS
La secuencia de eventos establece la mecánica de los accidentes.
Cuando una combinación de circunstancias, acciones y factores coinciden, se produce un accidente.
Esta combinación actúa en un orden lógico, con un hecho dependiente del otro, que puede ser comparado con fichas “ paradas “ de dominó. Si cae la primera, va tirando la siguiente hasta que la última cae ( accidente ).
Si uno de estos eventos es interrumpido en forma casual o premeditada, se evita o disminuye el efecto del accidente.
El reconocer esta cadena de eventos permite que las acciones correctivas se ejerzan sobre más de un hecho, aparentemente sin importancia, antes de buscar una sola causa de un accidente.
NUNCA EXISTIRÁ UNA CAUSA ÚNICA DE UN ACCIDENTE.
MEDIO.......DEFECTOS....................ACTO...................ACCIDENTE.............LESIÓN.
SOCIAL... PERSONALES.......... INSEGURO
..............................................PELIGRO MECÁNICO
.......................................................O FÍSICO.
Medio social: Presión por cumplir un horario.
Defectos personales: Descuidos, nerviosismo, carácter violento.
Acto inseguro y peligro mecánico o físico: Condiciones meteorológicas desfavorables, equipo de navegación incompleto, falta de adiestramiento.
Accidente: Despiste, colisión con el terreno.
Lesión: Quebraduras, cortes.
2) PRECEDENTE CONOCIDO
Si un factor ha demostrado ser capaz de producir un accidente, puede esperarse que se repita con una frecuencia determinada.
No se necesita tener más accidentes para determinar cómo prevenirlos, sino estudiar con eficacia los que ya sucedieron.
3) CAUSA DE LOS ACCIDENTES
Hay mucha confusión en el uso de la palabra “ causa “ aplicada a los accidentes.
Las causas de los accidentes son los defectos, actos o falta de acciones que deben corregirse.
Los accidentes ocurren cuando una persona lleva a cabo una acción con “ falta de seguridad “ o cuando existen condiciones mecánicas o físicas inseguras.( seguridad: calidad de ser seguro/ seguro: libre y exento de peligro, daño o riesgo.)
Un avión, un automóvil o una determinada actividad no son causa de accidente, sino fuente de accidentes.
Una fuente de accidentes no es peligrosa en condiciones normales, sino hasta que intervienen otros factores.
Estos factores se dan cuando:
- El hombre: realiza una acción con falta de seguridad.
- Máquina: existen condiciones mecánicas inseguras ( falla de algún componente del avión, mantenimiento inadecuado, etc.)
- Medio ambiente: condiciones físicas inseguras ( niebla, engelamiento, etc.)
Interacción entre hombre, máquina y medio ambiente
A pesar de utilizar el concepto de hombre, máquina y medio ambiente como categorías amplias de peligros, una teoría popular sostiene que la mayoría de los accidentes o incidentes pueden atribuirse a un error humano en algún punto, que no es forzosamente cometido por la persona o la cosa que ha participado directamente en el suceso. Por ejemplo, el hombre proyecta, construye y hace funcionar una máquina. Por lo tanto, una falla de la máquina es en realidad una falla del hombre. De modo similar, el hombre no puede evitar ni eliminar los peligros ambientales conocidos, o bien puede crear otros. En consecuencia, estos peligros en su totalidad pueden considerarse como defectos humanos y no como defectos ambientales. Por lo tanto, esta interpretación explica la amplia discrepancia en los porcentajes de accidentes atribuidos a fallas humanas, notificados por diferentes estados. Generalmente estos accidentes van desde un 50 hasta cerca del 90%.
Para cerrar este concepto de la interacción de estos tres factores de peligro nos faltaría mencionar el propósito que provoca dicha interacción, o sea la misión. Evidentemente, los riesgos relacionados con los diferentes tipos de operación varían considerablemente. Por ejemplo, el rociado de cultivos con una aeronave muy cargada, que vuela próxima al suelo, es una operación mucho más peligrosa que las operaciones de las líneas aéreas regulares. En consecuencia, cada categoría de operación (o misión) corre ciertos peligros intrínsecos que tienen que aceptarse,(ver definición de riesgo). Este hecho se refleja en la proporción de accidentes de las diferentes categorías de operaciones, y ésta es la razón por la cual esas proporciones por lo general se calculan separadamente.
MEDIO
AMBIENTE
MÁQUINA
HOMBREMuchas situaciones de peligro en la aviación son provocadas por problemas en la interfaz de estos elementos. Como el hombre participa en los tres, es indispensable considerar sus limitaciones propias. Esto exige hacer mayor hincapié en el estudio de la participación humana en la aviación.
(en este lugar iría un gráfico, pero dadas mis limitaciones cognitivas en la operación del blog apelaré a su imaginación con una breve descripción)
Imaginemos la misión como un gran globo que abarca otros tres más pequeños(medio ambiente, máquina y hombre), los pequenos se entrelazan al medio simbolizando el punto en donde los tres factores unidos por un objetivo común interactúan.
FACTOR HUMANO
Para comenzar a analizar la participación humana en la aviación, y más puntualmente lo concerniente al piloto, vamos a ver qué cualidades definen a un piloto.
CRITERIO
El diccionario define criterio como: juicio, discernimiento. Para nosotros el criterio en las operaciones aeronáuticas es una facultad adquirida( mediante el estudio, el conocimiento adquirido bajo instrucción y nuestra capacidad personal ) de decidir por la realización o no de un acto, o elaborar una lista de alternativas, en base a conocimientos fundados y ciertos.(fundar: apoyar con motivos y razones eficaces una cosa.)
HÁBITOS
Los hábitos de un piloto determinan su calidad y por ende su seguridad en la realización de las operaciones.
Hábito es aquello que se hace indeliberadamente por haberse adquirido haciéndolo antes, consciente o inconscientemente, muchas veces. Se llama también costumbre. Resumiendo, es una facilidad adquirida por la constante práctica.
Un piloto no nace con buenos hábitos, como su definición lo dice se van adquiriendo con la práctica hasta que se hace casi un acto inconsciente.
¿ De quién se adquieren ? Principalmente de nuestros instructores, también de otros pilotos, o de libros, revistas o cualquier otro medio educacional que a nuestro criterio aporte seguridad a nuestra operación. Nuestro criterio también nos permitirá discernir entre buenos y malos hábitos
El ejemplo más importante de un buen hábito es la realización de las listas de chequeos, son innumerables los accidentes que han ocurrido por omitir dichas listas. El caso más común es aterrizar con el tren adentro sin haber advertido esta omisión. Nunca se hará suficiente hincapié en la formación de este hábito, y no permitir la omisión de realizar una lista cualquiera sea la situación*. Y si creemos que la lista no posee todos los ítems necesario para esa fase del vuelo, agregar los que creamos convenientes, pero nunca resumir una lista.
*( sin olvidar las prioridades del vuelo, a saber: 1- Control
2- Navegación
3- Comunicación
4- Chequeo )
CONCIENCIA SITUACIONAL
Cuando se habla de conciencia situacional la mayoría de los pilotos piensan en términos de conciencia posicional ( dónde estamos en relación a un aeropuerto, el curso deseado u obstáculos ). La verdadera conciencia situacional es un concepto mucho más amplio. Más que nuestra posición tridimensional, significa tener una visión completa en términos de otra aeronave, la meteorología cambiante, cantidad de combustible, y una gran cantidad de otros
factores que determinan las opciones que tenemos disponibles para mantener un alto nivel de seguridad a través de nuestro vuelo.
Conciencia posicional: Sin importar si estamos VFR o IFR, mantener actualizada nuestra posición es crucial. Si nosotros no sabemos dónde estamos, difícilmente nos vamos a figurar cómo llegar a nuestro destino. O más importante, va a ser imposible realizar un aterrizaje de emergencia que requiera dirigirnos a otro aeropuerto o realizar un aterrizaje inmediato.
Conciencia del tráfico: Ver y evitar es el credo para todos los pilotos volando en condiciones visuales, pero si nosotros confiamos estrictamente en nuestra visión, podemos pasar por alto otra aeronave que puede representar un peligro. Estadísticamente, esto ocurre cuando aproximamos o partimos de un aeródromo no controlado. Aún cuando se trate de uno controlado, la responsabilidad de mantener la separación es compartida entre el controlador y el piloto así que es muy importante ,además de mantener vigilancia visual, escuchar los reportes de las otras aeronaves en tráfico. Hacernos una imagen mental de nuestra situación con respecto a las otras aeronaves nos va a permitir estar un paso adelante de los acontecimientos y así tener más tiempo para evaluar y resolver cualquier conflicto que se presente, o anticiparnos y sugerir nosotros al controlador cual es nuestra alternativa para evitar retrasos y mantener “limpia” la frecuencia.
Conciencia meteorológica: Es fácil caer en la complacencia de no actualizar nuestros datos en un día despejado y perfecto para un vuelo VFR, pero cuando el cielo comienza a oscurecerse, la visibilidad a disminuir, o los techos comienzan a bajar, nosotros deberíamos escuchar alarmas en nuestra cabeza. Es hora de escuchar la información ATIS disponible más cercana,
o requerirlo por frecuencia. Necesitamos obtener una actualización tridimensional de las condiciones, y mantener una clara idea de cual dirección nos va a llevar a mejores condiciones.
Conciencia de los sistemas: Estar consciente de nuestra aeronave y sus sistemas es tan importante como la conciencia posicional, de tráfico o meteorológica. En particular, necesitamos mantenernos al tanto de nuestro combustible. No es raro que un piloto descuide su estado respecto al combustible y sufra las consecuencia de un aterrizaje de emergencia. Una forma de reducir este riesgo es calcular la autonomía de la aeronave con la cantidad de combustible que tiene cargada. En otras palabras, cuantas horas y minutos vamos a volar hasta agotar el combustible.
Luego debemos restar nuestro tiempo de combustible de reserva, 60 o 90 minutos, de nuestra autonomía total. Antes de poner en marcha, anotamos la hora y agregamos nuestro tiempo de autonomía menos reserva para obtener nuestra hora de decisión, la hora a la que vamos a comenzar a utilizar nuestra reserva. Podemos ajustar una alarma para recordarnos la hora de decisión y si aún estamos en el aire debemos comenzar a buscar un alterno para cargar combustible.
Estar alerta al tráfico es importante pero también lo es estar alerta a los instrumentos del motor. Temperaturas en ascenso, presión de aceite en descenso, sospechosas lecturas de voltaje o amperaje pueden señalar el inicio de más problemas apremiantes. En ese caso lo mejor es aterrizar mientras tengamos potencia motriz y energía eléctrica.
Entonces, de lo que estamos hablando acá es de la personalidad y el carácter de un piloto.
Podemos seguir enumerando características como el ser autodidacta. Porque un instructor o realizar un curso nos facilita el camino, pero depende de nosotros poner esos conocimientos en práctica y mantenernos actualizados.
Entusiasmo, si un piloto no es entusiasta por volar, por los aviones y la aviación en general, quiere decir que no pertenece al aire. Hay mucho por aprender y repasar, siempre hay cosas nuevas llegando a la escena de la aviación que requieren nuestra atención. Si esto no es hecho con entusiasmo, resulta un trabajo monótono y hasta arduo.
La curiosidad suma interés al vuelo y ayuda a crear entusiasmo, combinadas las dos hacen que combatamos la pereza. Curiosidad de leer los manuales de los aviones, de averiguar qué va a pasar con ese frente frío que se acerca, etc.
Humildad, para aceptar un consejo y para siempre estar dispuesto a escuchar a alguien con más experiencia. Desafortunadamente en la aviación el admitir que no se sabe algo se toma como un pecado y no debería ser así.
Responsabilidad, es una característica para tener muy en cuenta en el carácter de los pilotos. El piloto es el responsable de la seguridad de los pasajeros y de la aeronave. No hay actitud hoy en día que no afecte a otra u otras personas. Cuando decidimos volar debemos asumir responsabilidades, de la seguridad y del cumplimiento del objetivo del vuelo.
Ser autocrítico, es una actitud que nos sirve para superarnos y mejorarnos a nosotros mismos. Debemos repasar nuestro vuelo y ver los errores que hemos cometido o tan solo descubrir si es que los hubo o no. La realidad es que el vuelo tiene muchas facetas y es complejo, no hay manera de hacer todo a la perfección, pero debemos esforzarnos para mantener los errores y omisiones al mínimo.
La paciencia nos evitará grandes problemas. El impaciente no se toma el tiempo necesario para chequear la aeronave adecuadamente, está apurado por despegar. Nos debemos tomar el tiempo necesario para hacer las cosas bajo control, si nos dejamos llevar por la impaciencia seguro que nos olvidaremos de hacer cosas importantes. Se puede trabajar con rapidez, pero dentro de nuestras habilidades. Entrenarnos en cuanto rapidez es cuestión de métodos, se desarrolla una rutina aclarando en nuestra mente los pasos a seguir. En el caso de una emergencia debemos hacer las cosas con rapidez, pero también eficientemente. Si no nos entrenamos para lograr esto, nos puede llevar demasiado tiempo o no alcanzar a realizar el procedimiento completo por falta de tiempo.
La impaciencia nos puede llevar a cometer la imprudencia de despegar con el motor frío o con el aceite aún sin su temperatura adecuada. Con lo que podemos dañar el motor o al menos reducir su vida útil.
ACTUACIÓN HUMANA
Al considerar la actuación de la persona en un accidente o incidente, deberían evaluarse las decisiones y las acciones del individuo teniendo en cuenta el grado razonable de actuación que podría esperarse de otra persona con conocimientos, calificaciones y experiencia equivalentes. El hombre está sometido a una amplia gama de variables y de situaciones y circunstancias tan diferentes, que no pueden preverse fácilmente en su totalidad. En consecuencia, debe prestarse suma atención a todos los factores que pueden haber ejercido una influencia sobre el personal participante. Resumiendo, no sólo debe prestarse consideración al error humano sino también a las razones de ese error.
La actuación del individuo de verá afectada por limitaciones físicas, mentales y ambientales.
ambientales: ruido, temperatura, vibración y movimiento.
físicas: fatiga, falta de oxígeno, uso de medicamentos, etc.
mentales: a continuación haremos hincapié en esta limitación.
Muchos rasgos personales pueden ejercer influencia y afectar la actuación del individuo. en la lista siguiente se mencionan algunos:
Percepción: Lo que percibimos no siempre es lo que vemos u oímos. Por ejemplo, la expectativa puede afectar mucho la percepción.
Motivación: Participa en la causa, en la dirección y en el mantenimiento de la mayoría de los tipos de comportamiento de una persona.
Satisfacción: La satisfacción en las tareas que se realizan afecta enormemente la calidad de la actuación.
Emoción: Puede afectar intensamente el modo en el que respondemos a cualquier combinación de circunstancias.
Complacencia: Puede reducir la conciencia del peligro. El alto grado de automatización y de fiabilidad en las aeronaves modernas y las tareas rutinarias necesarias para su funcionamiento, son factores que pueden causar complacencia.
Autodisciplina: La disciplina es un elemento importante en las actividades organizadas. La falta de autodisciplina favorece la negligencia y las actuaciones deficientes.
A continuación desarrollaremos algunos de estos rasgos y ortos como la atención, que se encuentran muy ligados al desempeño del piloto en el cockpit.
LA ATENCIÓN
Se define como conciencia selectiva. Lo que significa que en un momento particular el hombre puede ser consciente de una gama limitada de datos sensoriales. No puede tener conciencia de todas las entradas sensoriales al mismo tiempo.
La atención opera dividida en dos partes:
El foco de atención: es aquello a lo que estamos prestando atención.
El margen de atención: es un residuo de conciencia y de menor claridad para nosotros.
¿ A que se puede prestar atención ?
- Objetos y sucesos externos.
- Nuestras propias acciones.
- Ideas o sentimientos subjetivos ( ej.: soñar despierto )
División de la atención
Parece no haber duda en que todos podemos hacer dos o más cosas a la vez. ¿ Pero es posible mantener dos tareas simultáneamente dentro del foco de atención? Para la mayoría de nosotros la respuesta es no.
¿ Cómo puede el piloto entonces realizar un gran número de tareas y actividades mas o menos simultáneos mientras controla el avión?
- SobreaprendizajeA través de la práctica las habilidades para el movimiento se automatizan, es decir que se llevan a cabo en el margen de la atención.
- IntegraciónEs posible realizar al mismo tiempo dos tareas simples que son integradas para una ejecución sencilla de las mismas.
Sin embargo la eficiencia de las dobles funciones es menor que si se realizaran individualmente.
- Cambio rápido
El hecho de que una persona pueda cambiar el foco de atención con mucha rapidez y por lo tanto ejecutar las tareas o accionamientos de controles, permite llevar a cabo el vuelo de un avión. Pero también existe un límite, ante el cual, el piloto estaría sobrecargado de tareas.
Cambio y fluctuación de la atención
La atención no se halla siempre bajo el control de la voluntad. Este hecho ha sido un factor contribuyente en muchos accidentes de aviación.
Causas de la falta de atención
- Sobrecarga de estímulos.
- Miedo y ansiedad.
- Bloqueos mentales.
Tipos de falta de atención ( referidas al vuelo )
1- Desatención: O distracción, es la atención dirigida a un falso estímulo. Puede ser el resultado de sueño, ilusión o conflictos.
2- Fijación excesiva de la atención: Cuando un piloto se concentra en un conjunto de estímulos, excluyendo a otros que reclaman su atención.
3- Fascinación: Es similar a la fijación o concentración, el piloto percibe todos los aspectos significativos de la situación, pero no da respuestas adecuadas. Tiene conciencia de la situación pero observa el peligro como si fuese un espectador viendo una película.
PERCEPCIÓN
La percepción de un estímulo es un asunto personal que depende tanto del que recibe el estímulo como de la naturaleza del mismo. Nosotros tomamos decisiones en base a nuestras percepciones, si éstas son erróneas la respuesta será seguramente inadecuada.
La percepción depende de tres factores:
- La naturaleza de los estímulos.
- Las características de los órganos sensoriales que traducen los estímulos en impulsos nerviosos.
- La experiencia y actitud actual del que percibe los estímulos.
Naturaleza de los estímulos
Los sentidos más importantes son la vista y el oído. Los estímulos para la vista varían con la longitud de onda, intensidad y complejidad. Cada tipo de estímulo tiene sus propias características físicas que corresponden a las dimensiones de la experiencia.
Características de los estímulos
1- Especialización: Cada órgano de sentido es altamente especializado y tiende a recibir un tipo específico de energía del medio ambiente. Ejemplo: El ojo sólo percibe energía lumínica, en cambio la piel percibe presión, calor, frío y dolor.
2- Alcance de la sensibilidad: Nuestros órganos no perciben a los estímulos en todo su espectro. Ejemplo: el oído responde entre 20 a 20000 hz. El ojo responde entre el ultravioleta y el infrarrojo.
3- Umbrales: Cantidad de estímulo necesario para ser captados por la conciencia. Algunas condiciones modifican los límites perceptivos de nuestros sentidos. Ejemplo: La hipoxia, el suministro de oxígeno a baja altura provoca que luces débiles adquieran un mayor brillo y que se detecten otras que no se habían visto.
4- Adaptación sensorial: La exposición continua a un estímulo constante resultará en la adaptación del órgano sensorial reduciendo o anulando la capacidad de una persona de percibir el estímulo. Ejemplo: Al iniciar un viraje en vuelo instrumental o nocturno le tomará de 30 a 45 segundos al oído adaptarse a la nueva posición y usted no sentirá que está virando.
La forma de revertir esta situación es obtener un estímulo visual para confirmar nuestra posición, en el exterior del avión o en los instrumentos.
5- Contraste: El contraste afectará nuestra percepción de las formas de los estímulos. Ejemplo: Un color de fondo puede mejorar la percepción de otros objetos en vuelo.
La experiencia y actitud
La expectativa es importante en la determinación de la naturaleza de nuestras percepciones. Ejemplo: Nuestra percepción no será la misma si volamos todos los días, que si volamos una vez por mes.
Miedo y pánico
Durante una emergencia se puede responder con una acción inadecuada. Como consecuencia puede incrementarse la emoción y puede desencadenar en confusión y/o aturdimiento.
Cuando un individuo no está entrenado para actuar con efectividad en una emergencia, un sentimiento de profundo abandono lo invadirá. A este sentimiento le sigue frecuentemente el pánico, dónde el comportamiento se torna desorganizado.
La forma de controlar estas situaciones es mediante el entrenamiento, la preparación y práctica en simuladores de todas las emergencias u otras condiciones posibles. Con esto se logrará una alta moral en la tripulación, proveniente de la confianza en uno mismo y en el equipo que utiliza.
Sobrecarga emocional o stressUna sobrecarga emocional prolongada puede ser factor de accidente.
La sobrecarga puede ser:
1- Ambiental: Como pueden ser la fatiga por trabajo prolongado, temperaturas extremas, hambre y sed.
2- Por ineptitud personal: Cuando una persona reconoce que la causa de sus fracasos son sus propias deficiencias.
3- Conflictos motivacionales: Cuando se debe alcanzar dos objetivos incompatibles o ante dos alternativas desagradables.
Los riesgos resultantes del stress son:- Distracción de la atención.
- Pautas de desempeño reducidas: Cuando más sobrecargada esté una persona, más tentado estará a tomar atajos para escapar de sus problemas. Un ejemplo clásico es saltear listas de chequeo o los briefing de aproximación cuando el controlador de tráfico nos “apura”.
- Comportamiento irracional, como fobias u obsesiones.
................................................................................................................................................
Por último recomiendo altamente el libro CRM: UNA FILOSOFÍA OPERACIONAL, de Leimann Patt, es la biblia de referencia en este campo, no tiene desperdicio.
..............................................PELIGRO MECÁNICO
.......................................................O FÍSICO.
Medio social: Presión por cumplir un horario.
Defectos personales: Descuidos, nerviosismo, carácter violento.
Acto inseguro y peligro mecánico o físico: Condiciones meteorológicas desfavorables, equipo de navegación incompleto, falta de adiestramiento.
Accidente: Despiste, colisión con el terreno.
Lesión: Quebraduras, cortes.
2) PRECEDENTE CONOCIDO
Si un factor ha demostrado ser capaz de producir un accidente, puede esperarse que se repita con una frecuencia determinada.
No se necesita tener más accidentes para determinar cómo prevenirlos, sino estudiar con eficacia los que ya sucedieron.
3) CAUSA DE LOS ACCIDENTES
Hay mucha confusión en el uso de la palabra “ causa “ aplicada a los accidentes.
Las causas de los accidentes son los defectos, actos o falta de acciones que deben corregirse.
Los accidentes ocurren cuando una persona lleva a cabo una acción con “ falta de seguridad “ o cuando existen condiciones mecánicas o físicas inseguras.( seguridad: calidad de ser seguro/ seguro: libre y exento de peligro, daño o riesgo.)
Un avión, un automóvil o una determinada actividad no son causa de accidente, sino fuente de accidentes.
Una fuente de accidentes no es peligrosa en condiciones normales, sino hasta que intervienen otros factores.
Estos factores se dan cuando:
- El hombre: realiza una acción con falta de seguridad.
- Máquina: existen condiciones mecánicas inseguras ( falla de algún componente del avión, mantenimiento inadecuado, etc.)
- Medio ambiente: condiciones físicas inseguras ( niebla, engelamiento, etc.)
Interacción entre hombre, máquina y medio ambiente
A pesar de utilizar el concepto de hombre, máquina y medio ambiente como categorías amplias de peligros, una teoría popular sostiene que la mayoría de los accidentes o incidentes pueden atribuirse a un error humano en algún punto, que no es forzosamente cometido por la persona o la cosa que ha participado directamente en el suceso. Por ejemplo, el hombre proyecta, construye y hace funcionar una máquina. Por lo tanto, una falla de la máquina es en realidad una falla del hombre. De modo similar, el hombre no puede evitar ni eliminar los peligros ambientales conocidos, o bien puede crear otros. En consecuencia, estos peligros en su totalidad pueden considerarse como defectos humanos y no como defectos ambientales. Por lo tanto, esta interpretación explica la amplia discrepancia en los porcentajes de accidentes atribuidos a fallas humanas, notificados por diferentes estados. Generalmente estos accidentes van desde un 50 hasta cerca del 90%.
Para cerrar este concepto de la interacción de estos tres factores de peligro nos faltaría mencionar el propósito que provoca dicha interacción, o sea la misión. Evidentemente, los riesgos relacionados con los diferentes tipos de operación varían considerablemente. Por ejemplo, el rociado de cultivos con una aeronave muy cargada, que vuela próxima al suelo, es una operación mucho más peligrosa que las operaciones de las líneas aéreas regulares. En consecuencia, cada categoría de operación (o misión) corre ciertos peligros intrínsecos que tienen que aceptarse,(ver definición de riesgo). Este hecho se refleja en la proporción de accidentes de las diferentes categorías de operaciones, y ésta es la razón por la cual esas proporciones por lo general se calculan separadamente.
MEDIO
AMBIENTE
MÁQUINA
HOMBREMuchas situaciones de peligro en la aviación son provocadas por problemas en la interfaz de estos elementos. Como el hombre participa en los tres, es indispensable considerar sus limitaciones propias. Esto exige hacer mayor hincapié en el estudio de la participación humana en la aviación.
(en este lugar iría un gráfico, pero dadas mis limitaciones cognitivas en la operación del blog apelaré a su imaginación con una breve descripción)
Imaginemos la misión como un gran globo que abarca otros tres más pequeños(medio ambiente, máquina y hombre), los pequenos se entrelazan al medio simbolizando el punto en donde los tres factores unidos por un objetivo común interactúan.
FACTOR HUMANO
Para comenzar a analizar la participación humana en la aviación, y más puntualmente lo concerniente al piloto, vamos a ver qué cualidades definen a un piloto.
CRITERIO
El diccionario define criterio como: juicio, discernimiento. Para nosotros el criterio en las operaciones aeronáuticas es una facultad adquirida( mediante el estudio, el conocimiento adquirido bajo instrucción y nuestra capacidad personal ) de decidir por la realización o no de un acto, o elaborar una lista de alternativas, en base a conocimientos fundados y ciertos.(fundar: apoyar con motivos y razones eficaces una cosa.)
HÁBITOS
Los hábitos de un piloto determinan su calidad y por ende su seguridad en la realización de las operaciones.
Hábito es aquello que se hace indeliberadamente por haberse adquirido haciéndolo antes, consciente o inconscientemente, muchas veces. Se llama también costumbre. Resumiendo, es una facilidad adquirida por la constante práctica.
Un piloto no nace con buenos hábitos, como su definición lo dice se van adquiriendo con la práctica hasta que se hace casi un acto inconsciente.
¿ De quién se adquieren ? Principalmente de nuestros instructores, también de otros pilotos, o de libros, revistas o cualquier otro medio educacional que a nuestro criterio aporte seguridad a nuestra operación. Nuestro criterio también nos permitirá discernir entre buenos y malos hábitos
El ejemplo más importante de un buen hábito es la realización de las listas de chequeos, son innumerables los accidentes que han ocurrido por omitir dichas listas. El caso más común es aterrizar con el tren adentro sin haber advertido esta omisión. Nunca se hará suficiente hincapié en la formación de este hábito, y no permitir la omisión de realizar una lista cualquiera sea la situación*. Y si creemos que la lista no posee todos los ítems necesario para esa fase del vuelo, agregar los que creamos convenientes, pero nunca resumir una lista.
*( sin olvidar las prioridades del vuelo, a saber: 1- Control
2- Navegación
3- Comunicación
4- Chequeo )
CONCIENCIA SITUACIONAL
Cuando se habla de conciencia situacional la mayoría de los pilotos piensan en términos de conciencia posicional ( dónde estamos en relación a un aeropuerto, el curso deseado u obstáculos ). La verdadera conciencia situacional es un concepto mucho más amplio. Más que nuestra posición tridimensional, significa tener una visión completa en términos de otra aeronave, la meteorología cambiante, cantidad de combustible, y una gran cantidad de otros
factores que determinan las opciones que tenemos disponibles para mantener un alto nivel de seguridad a través de nuestro vuelo.
Conciencia posicional: Sin importar si estamos VFR o IFR, mantener actualizada nuestra posición es crucial. Si nosotros no sabemos dónde estamos, difícilmente nos vamos a figurar cómo llegar a nuestro destino. O más importante, va a ser imposible realizar un aterrizaje de emergencia que requiera dirigirnos a otro aeropuerto o realizar un aterrizaje inmediato.
Conciencia del tráfico: Ver y evitar es el credo para todos los pilotos volando en condiciones visuales, pero si nosotros confiamos estrictamente en nuestra visión, podemos pasar por alto otra aeronave que puede representar un peligro. Estadísticamente, esto ocurre cuando aproximamos o partimos de un aeródromo no controlado. Aún cuando se trate de uno controlado, la responsabilidad de mantener la separación es compartida entre el controlador y el piloto así que es muy importante ,además de mantener vigilancia visual, escuchar los reportes de las otras aeronaves en tráfico. Hacernos una imagen mental de nuestra situación con respecto a las otras aeronaves nos va a permitir estar un paso adelante de los acontecimientos y así tener más tiempo para evaluar y resolver cualquier conflicto que se presente, o anticiparnos y sugerir nosotros al controlador cual es nuestra alternativa para evitar retrasos y mantener “limpia” la frecuencia.
Conciencia meteorológica: Es fácil caer en la complacencia de no actualizar nuestros datos en un día despejado y perfecto para un vuelo VFR, pero cuando el cielo comienza a oscurecerse, la visibilidad a disminuir, o los techos comienzan a bajar, nosotros deberíamos escuchar alarmas en nuestra cabeza. Es hora de escuchar la información ATIS disponible más cercana,
o requerirlo por frecuencia. Necesitamos obtener una actualización tridimensional de las condiciones, y mantener una clara idea de cual dirección nos va a llevar a mejores condiciones.
Conciencia de los sistemas: Estar consciente de nuestra aeronave y sus sistemas es tan importante como la conciencia posicional, de tráfico o meteorológica. En particular, necesitamos mantenernos al tanto de nuestro combustible. No es raro que un piloto descuide su estado respecto al combustible y sufra las consecuencia de un aterrizaje de emergencia. Una forma de reducir este riesgo es calcular la autonomía de la aeronave con la cantidad de combustible que tiene cargada. En otras palabras, cuantas horas y minutos vamos a volar hasta agotar el combustible.
Luego debemos restar nuestro tiempo de combustible de reserva, 60 o 90 minutos, de nuestra autonomía total. Antes de poner en marcha, anotamos la hora y agregamos nuestro tiempo de autonomía menos reserva para obtener nuestra hora de decisión, la hora a la que vamos a comenzar a utilizar nuestra reserva. Podemos ajustar una alarma para recordarnos la hora de decisión y si aún estamos en el aire debemos comenzar a buscar un alterno para cargar combustible.
Estar alerta al tráfico es importante pero también lo es estar alerta a los instrumentos del motor. Temperaturas en ascenso, presión de aceite en descenso, sospechosas lecturas de voltaje o amperaje pueden señalar el inicio de más problemas apremiantes. En ese caso lo mejor es aterrizar mientras tengamos potencia motriz y energía eléctrica.
Entonces, de lo que estamos hablando acá es de la personalidad y el carácter de un piloto.
Podemos seguir enumerando características como el ser autodidacta. Porque un instructor o realizar un curso nos facilita el camino, pero depende de nosotros poner esos conocimientos en práctica y mantenernos actualizados.
Entusiasmo, si un piloto no es entusiasta por volar, por los aviones y la aviación en general, quiere decir que no pertenece al aire. Hay mucho por aprender y repasar, siempre hay cosas nuevas llegando a la escena de la aviación que requieren nuestra atención. Si esto no es hecho con entusiasmo, resulta un trabajo monótono y hasta arduo.
La curiosidad suma interés al vuelo y ayuda a crear entusiasmo, combinadas las dos hacen que combatamos la pereza. Curiosidad de leer los manuales de los aviones, de averiguar qué va a pasar con ese frente frío que se acerca, etc.
Humildad, para aceptar un consejo y para siempre estar dispuesto a escuchar a alguien con más experiencia. Desafortunadamente en la aviación el admitir que no se sabe algo se toma como un pecado y no debería ser así.
Responsabilidad, es una característica para tener muy en cuenta en el carácter de los pilotos. El piloto es el responsable de la seguridad de los pasajeros y de la aeronave. No hay actitud hoy en día que no afecte a otra u otras personas. Cuando decidimos volar debemos asumir responsabilidades, de la seguridad y del cumplimiento del objetivo del vuelo.
Ser autocrítico, es una actitud que nos sirve para superarnos y mejorarnos a nosotros mismos. Debemos repasar nuestro vuelo y ver los errores que hemos cometido o tan solo descubrir si es que los hubo o no. La realidad es que el vuelo tiene muchas facetas y es complejo, no hay manera de hacer todo a la perfección, pero debemos esforzarnos para mantener los errores y omisiones al mínimo.
La paciencia nos evitará grandes problemas. El impaciente no se toma el tiempo necesario para chequear la aeronave adecuadamente, está apurado por despegar. Nos debemos tomar el tiempo necesario para hacer las cosas bajo control, si nos dejamos llevar por la impaciencia seguro que nos olvidaremos de hacer cosas importantes. Se puede trabajar con rapidez, pero dentro de nuestras habilidades. Entrenarnos en cuanto rapidez es cuestión de métodos, se desarrolla una rutina aclarando en nuestra mente los pasos a seguir. En el caso de una emergencia debemos hacer las cosas con rapidez, pero también eficientemente. Si no nos entrenamos para lograr esto, nos puede llevar demasiado tiempo o no alcanzar a realizar el procedimiento completo por falta de tiempo.
La impaciencia nos puede llevar a cometer la imprudencia de despegar con el motor frío o con el aceite aún sin su temperatura adecuada. Con lo que podemos dañar el motor o al menos reducir su vida útil.
ACTUACIÓN HUMANA
Al considerar la actuación de la persona en un accidente o incidente, deberían evaluarse las decisiones y las acciones del individuo teniendo en cuenta el grado razonable de actuación que podría esperarse de otra persona con conocimientos, calificaciones y experiencia equivalentes. El hombre está sometido a una amplia gama de variables y de situaciones y circunstancias tan diferentes, que no pueden preverse fácilmente en su totalidad. En consecuencia, debe prestarse suma atención a todos los factores que pueden haber ejercido una influencia sobre el personal participante. Resumiendo, no sólo debe prestarse consideración al error humano sino también a las razones de ese error.
La actuación del individuo de verá afectada por limitaciones físicas, mentales y ambientales.
ambientales: ruido, temperatura, vibración y movimiento.
físicas: fatiga, falta de oxígeno, uso de medicamentos, etc.
mentales: a continuación haremos hincapié en esta limitación.
Muchos rasgos personales pueden ejercer influencia y afectar la actuación del individuo. en la lista siguiente se mencionan algunos:
Percepción: Lo que percibimos no siempre es lo que vemos u oímos. Por ejemplo, la expectativa puede afectar mucho la percepción.
Motivación: Participa en la causa, en la dirección y en el mantenimiento de la mayoría de los tipos de comportamiento de una persona.
Satisfacción: La satisfacción en las tareas que se realizan afecta enormemente la calidad de la actuación.
Emoción: Puede afectar intensamente el modo en el que respondemos a cualquier combinación de circunstancias.
Complacencia: Puede reducir la conciencia del peligro. El alto grado de automatización y de fiabilidad en las aeronaves modernas y las tareas rutinarias necesarias para su funcionamiento, son factores que pueden causar complacencia.
Autodisciplina: La disciplina es un elemento importante en las actividades organizadas. La falta de autodisciplina favorece la negligencia y las actuaciones deficientes.
A continuación desarrollaremos algunos de estos rasgos y ortos como la atención, que se encuentran muy ligados al desempeño del piloto en el cockpit.
LA ATENCIÓN
Se define como conciencia selectiva. Lo que significa que en un momento particular el hombre puede ser consciente de una gama limitada de datos sensoriales. No puede tener conciencia de todas las entradas sensoriales al mismo tiempo.
La atención opera dividida en dos partes:
El foco de atención: es aquello a lo que estamos prestando atención.
El margen de atención: es un residuo de conciencia y de menor claridad para nosotros.
¿ A que se puede prestar atención ?
- Objetos y sucesos externos.
- Nuestras propias acciones.
- Ideas o sentimientos subjetivos ( ej.: soñar despierto )
División de la atención
Parece no haber duda en que todos podemos hacer dos o más cosas a la vez. ¿ Pero es posible mantener dos tareas simultáneamente dentro del foco de atención? Para la mayoría de nosotros la respuesta es no.
¿ Cómo puede el piloto entonces realizar un gran número de tareas y actividades mas o menos simultáneos mientras controla el avión?
- SobreaprendizajeA través de la práctica las habilidades para el movimiento se automatizan, es decir que se llevan a cabo en el margen de la atención.
- IntegraciónEs posible realizar al mismo tiempo dos tareas simples que son integradas para una ejecución sencilla de las mismas.
Sin embargo la eficiencia de las dobles funciones es menor que si se realizaran individualmente.
- Cambio rápido
El hecho de que una persona pueda cambiar el foco de atención con mucha rapidez y por lo tanto ejecutar las tareas o accionamientos de controles, permite llevar a cabo el vuelo de un avión. Pero también existe un límite, ante el cual, el piloto estaría sobrecargado de tareas.
Cambio y fluctuación de la atención
La atención no se halla siempre bajo el control de la voluntad. Este hecho ha sido un factor contribuyente en muchos accidentes de aviación.
Causas de la falta de atención
- Sobrecarga de estímulos.
- Miedo y ansiedad.
- Bloqueos mentales.
Tipos de falta de atención ( referidas al vuelo )
1- Desatención: O distracción, es la atención dirigida a un falso estímulo. Puede ser el resultado de sueño, ilusión o conflictos.
2- Fijación excesiva de la atención: Cuando un piloto se concentra en un conjunto de estímulos, excluyendo a otros que reclaman su atención.
3- Fascinación: Es similar a la fijación o concentración, el piloto percibe todos los aspectos significativos de la situación, pero no da respuestas adecuadas. Tiene conciencia de la situación pero observa el peligro como si fuese un espectador viendo una película.
PERCEPCIÓN
La percepción de un estímulo es un asunto personal que depende tanto del que recibe el estímulo como de la naturaleza del mismo. Nosotros tomamos decisiones en base a nuestras percepciones, si éstas son erróneas la respuesta será seguramente inadecuada.
La percepción depende de tres factores:
- La naturaleza de los estímulos.
- Las características de los órganos sensoriales que traducen los estímulos en impulsos nerviosos.
- La experiencia y actitud actual del que percibe los estímulos.
Naturaleza de los estímulos
Los sentidos más importantes son la vista y el oído. Los estímulos para la vista varían con la longitud de onda, intensidad y complejidad. Cada tipo de estímulo tiene sus propias características físicas que corresponden a las dimensiones de la experiencia.
Características de los estímulos
1- Especialización: Cada órgano de sentido es altamente especializado y tiende a recibir un tipo específico de energía del medio ambiente. Ejemplo: El ojo sólo percibe energía lumínica, en cambio la piel percibe presión, calor, frío y dolor.
2- Alcance de la sensibilidad: Nuestros órganos no perciben a los estímulos en todo su espectro. Ejemplo: el oído responde entre 20 a 20000 hz. El ojo responde entre el ultravioleta y el infrarrojo.
3- Umbrales: Cantidad de estímulo necesario para ser captados por la conciencia. Algunas condiciones modifican los límites perceptivos de nuestros sentidos. Ejemplo: La hipoxia, el suministro de oxígeno a baja altura provoca que luces débiles adquieran un mayor brillo y que se detecten otras que no se habían visto.
4- Adaptación sensorial: La exposición continua a un estímulo constante resultará en la adaptación del órgano sensorial reduciendo o anulando la capacidad de una persona de percibir el estímulo. Ejemplo: Al iniciar un viraje en vuelo instrumental o nocturno le tomará de 30 a 45 segundos al oído adaptarse a la nueva posición y usted no sentirá que está virando.
La forma de revertir esta situación es obtener un estímulo visual para confirmar nuestra posición, en el exterior del avión o en los instrumentos.
5- Contraste: El contraste afectará nuestra percepción de las formas de los estímulos. Ejemplo: Un color de fondo puede mejorar la percepción de otros objetos en vuelo.
La experiencia y actitud
La expectativa es importante en la determinación de la naturaleza de nuestras percepciones. Ejemplo: Nuestra percepción no será la misma si volamos todos los días, que si volamos una vez por mes.
Miedo y pánico
Durante una emergencia se puede responder con una acción inadecuada. Como consecuencia puede incrementarse la emoción y puede desencadenar en confusión y/o aturdimiento.
Cuando un individuo no está entrenado para actuar con efectividad en una emergencia, un sentimiento de profundo abandono lo invadirá. A este sentimiento le sigue frecuentemente el pánico, dónde el comportamiento se torna desorganizado.
La forma de controlar estas situaciones es mediante el entrenamiento, la preparación y práctica en simuladores de todas las emergencias u otras condiciones posibles. Con esto se logrará una alta moral en la tripulación, proveniente de la confianza en uno mismo y en el equipo que utiliza.
Sobrecarga emocional o stressUna sobrecarga emocional prolongada puede ser factor de accidente.
La sobrecarga puede ser:
1- Ambiental: Como pueden ser la fatiga por trabajo prolongado, temperaturas extremas, hambre y sed.
2- Por ineptitud personal: Cuando una persona reconoce que la causa de sus fracasos son sus propias deficiencias.
3- Conflictos motivacionales: Cuando se debe alcanzar dos objetivos incompatibles o ante dos alternativas desagradables.
Los riesgos resultantes del stress son:- Distracción de la atención.
- Pautas de desempeño reducidas: Cuando más sobrecargada esté una persona, más tentado estará a tomar atajos para escapar de sus problemas. Un ejemplo clásico es saltear listas de chequeo o los briefing de aproximación cuando el controlador de tráfico nos “apura”.
- Comportamiento irracional, como fobias u obsesiones.
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Por último recomiendo altamente el libro CRM: UNA FILOSOFÍA OPERACIONAL, de Leimann Patt, es la biblia de referencia en este campo, no tiene desperdicio.
1 comentario:
Muy buena idea y muy interesante el blog. Espero que mas pilotos se enganchen con estos temas y su divulgación.
Saludos
Marcelo Arcas (Tandil)
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